背景和目的

主动脉瘤修复术的决策需要权衡手术与主动脉并发症的风险。手术风险常通过围术期死亡率表示，动脉瘤风险则相关于1年内主动脉事件的风险。该研究探讨了主动脉弓全弓置换术后30天和1年死亡率的差异。

研究方法

这是一项国际双中心、回顾性、观察性队列研究，研究对象为2006至2020年间接受主动脉弓全弓置换术治疗动脉瘤的456例患者。研究的主要终点为1年死亡率。次要分析确定了与1年死亡率相关的变量。

研究结果

接受开放性主动脉弓全弓置换术的456名患者的基线特征见表1。患者中位年龄为65.4岁（四分位区间：55.6–71.1岁），其中118例（25.9%）为女性。在所有患者中，364例（79.8%）患有高血压，27例（5.9%）患有二叶式主动脉瓣畸形，23例（5.0%）患有马凡综合征。患者的中位左心室射血分数为60%（四分位区间：55%–63%）。中位EuroScore II评分为8分（四分位区间：5–9分）。

表1

所有患者的手术细节见表2。在456名接受主动脉弓全弓置换术的患者中，91例（20.0%）接受了近端修复（主动脉根部置换或主动脉瓣置换/修复），51例（11.2%）接受了常规象鼻手术，224例（49.1%）接受了冷冻象鼻手术。此外，47例（10.3%）患者接受了同期冠状动脉旁路移植术，68例（14.9%）接受了同期主动脉瓣手术。患者的中位体外循环时间为200分钟（四分位区间：171–244分钟），中位主动脉阻断时间为122分钟（四分位区间：92–168分钟）。多数患者接受了顺行脑灌注[428例（93.9%）]。最常用的插管策略为腋动脉插管171例（37.5%）、主动脉插管105例（23%）和头臂干插管122例（26.8%）。

表2

总体而言，35例患者（7.7%）在手术后30天内死亡，53例患者（11.6%）在住院期间死亡，住院及30天内的综合死亡率为11.8%（54例）。在403例住院期生存的患者中，212例（53%）出院回家，191例（47%）转至住院康复机构。在并发症方面，38例（8.3%）发生脑卒中，76例（16.7%）发生肾功能衰竭，111例（24.3%）发生呼吸衰竭，41例（9%）因出血而再次手术。

图1：所有患者的Kaplan–Meier曲线。30天生存概率：0.93（四分位区间：0.90–0.95），（a）1年生存概率：0.81（0.78–0.85），（b）风险回归分析。

整体患者队列的生存概率曲线见图1a。患者术后30天的生存概率为92.8%（95%置信区间：90.4%–95.2%），而术后1年的生存概率降至81.0%（95%置信区间：77.5%–84.8%）。图1b中，风险回归分析显示患者在术后前4个月的死亡风险最大，此后风险逐渐下降并趋于平稳，余下的1年期间死亡风险保持较低水平。限制平均生存时间估值分别为术后28天（30天）和10个月（1年）。即便排除术后30天内死亡的患者，术后前4个月的死亡风险升高依然存在，同时生存概率出现类似的下降。研究还进行了基于住院期和术后30天死亡率联合定义的分析，Kaplan–Meier曲线从术后30天或出院日期开始，以较晚者为准（图2）。同样，在1年时生存概率出现显著下降，生存率为92%（95% 置信区间：89%–95%）。

图2：对于所有存活至出院或30天的患者，Kaplan-Meier曲线的起始时间为出院日期或术后30天，以较晚者为准。出院时的生存概率为1（四分位区间：1.00–1.00），1年生存概率为0.92（四分位区间：0.89–0.95）。

多变量Cox回归分析显示，中风（HR 2.54，95%置信区间：1.16–5.58，P = 0.02）、肾功能衰竭（HR 3.59，95%置信区间：1.78–7.25，P < 0.001）、呼吸衰竭（HR 3.65，95%置信区间：1.79–7.42，P < 0.001）和因出血再次手术（HR 2.97，95%置信区间：1.36–6.46，P = 0.007）均与421名存活超过30天患者的1年死亡率相关。基于这些并发症数量的Kaplan-Meier曲线显示，随着并发症数量的增加，生存概率下降，在前4个月内生存率急剧下降（图3），且0个与2个（P < 0.001）、0个与3–4个（P < 0.001）、1个与2个（P < 0.043）、1个与3–4个（P < 0.001）并发症组之间存在显著差异。

图3：基于生存期满30天患者并发症数量的Kaplan-Meier曲线。

研究结论

接受主动脉弓全弓置换术治疗动脉瘤的患者1年死亡率高于30天死亡率。该研究认为这一死亡率与手术损伤有关，而非患者或疾病特性。研究数据表明，真实的手术死亡率高于目前的认知；然而，研究局限性使得无法确认手术过程与随后的1年死亡率之间的因果关系。对更大患者群体的前瞻性研究将有助于更好地指导主动脉弓置换术的临床实践。该研究对当前的外科手术风险评估提出了挑战。

【REF: Rajesh K, Levine D, Murana G, et al. Is surgical risk of aortic arch aneurysm repair underestimated? A novel perspective based on 30-day versus 1-year mortality. Eur J Cardiothorac Surg. 2024;65(3):ezae041. doi:10.1093/ejcts/ezae041】