2024年9月12日，第九届中国血管大会（CVC 2024）期间，来自苏州大学附属第一医院心脏大血管外科的石浩钒教授分享了一例腹主动脉-双侧髂动脉有多次手术史的患者，因降主动脉假性动脉瘤再次手术治疗的案例。

病例分享

病史资料（男性，50岁）

主诉：突发腰背部疼痛4天。

既往史：2015年发现左髂总动脉瘤，左髂总动脉支架植入。2周后支架感染，左髂总动脉动脉瘤切除伴人工血管置换。随后，反复介入取栓，管腔闭塞。2017年发现右髂总动脉瘤，行右髂总动脉支架植入。2018年肾下腹主动脉瘤行EVAR治疗。6个月后，支架近端假性动脉瘤，弹簧圈栓塞。2021年支架近端新发假性动脉瘤，延伸至肾动脉以上，胸腹联合切口腹主动脉结扎，SMA、双肾动脉重建。

病史摘要

2021年，因“反复胸背痛3周”首次来本科室，当时外院胸腹主动脉CTA提示腹主动脉支架近端新发假性动脉瘤，向上延伸至肾动脉水平以上，腹主动脉支架及双髂动脉闭塞。下肢血供通过侧枝代偿。

左侧第9肋斜行胸腹联合切口，SMA及RA开口中央结扎腹主动脉，切除部分腹主动脉瘤体以及支架。降主动脉远端14-7 mm二分支人工血管重建肠系膜上动脉、双肾动脉，保留腹腔干。

胸腹主动脉CTA（2021年术后）。

2023年术前检查

辅助检查（胸腹主动脉CTA）：降主动脉远端人工血管吻合口处假性动脉瘤肠系膜上动脉、双肾动脉人工血管通畅，腹腔干通畅。腹主动脉远端结扎后改变，腹主动脉下段、双髂动脉闭塞，双下肢血运通过腹壁浅动脉和双侧髂内动脉的侧枝循环供应。

体格检查：心肺未及明显阳性体征，左侧胸部以及腹部可见陈旧性手术瘢痕，腹部未及明显阳性体征，双侧股动脉、足背动脉搏动微弱。

胸腹主动脉CTA（2023年7月术前）。

诊疗难点

1、患者合并白塞病，血管条件较差，8年间主-髂动脉多部位陆续发生动脉瘤、假性动脉瘤。

2、患者一般情况稍差，个人意愿拒绝再次开放手术。

3、腹主动脉-双侧髂动脉多次开放以及腔内手术史，主-髂动脉闭塞，常规股动脉入路腔内修复无法进行。

手术方案

1、经颈动脉入路顺行TEVAR（TCD、头颈动脉CTA提示代偿良好）。

2、腹主动脉分叉覆膜文架主体倒装后置于降主动脉，长支靠近腹腔干，短支靠近人工血管。

3、人工血管、腹腔干内各自置入覆膜支架衔接，形成“倒Y形”结构（类似于肾下EVAR）。

手术过程

手术过程（一）：通路准备与造影。

手术过程（二）：支架主体改装与置入。

手术过程（三）：重建降主动脉人工血管。

手术过程（四）：重建腹腔干。

手术过程（五）：术后造影。

胸腹主动脉CTA（2023年术后复查）

术后CTA复查，可见内漏消失，假性动脉瘤得以修复，各腹腔内血管通畅，治疗效果满意。

病例体会

对于罹患主-髂动脉闭塞性疾病的患者，在仔细评估颅内循环代偿（TCD、头颈动脉CTA、脑血管造影）的前提下，经颈动脉入路TEVAR是一种相对安全的替代方案，文献报道的脑卒中发生率约为5.6%，与常规股动脉入路TEVAR相似。

所查阅的文献中，约1/6的经颈动脉入路TEVAR病例涉及医师改装支架，需要改装的原因为：输送器直径不匹配，支架长度不合适，需要去除支架头端裸冠相关。不过，与颈动脉入路TEVAR相关的文献报道均为个案，证据等级相对不足，其远期疗效仍需观察。